1년 새 1만6천여 건 늘어나
대법 판례 계기로 심사 강화

<사진=픽사베이>
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[현대경제신문 임대현 기자] 지난해 주요 손해보험사들이 의료전문가에게 실시한 의료자문 건수가 크게 늘어난 것으로 나타났다. 최근 실손의료보험의 누수가 지속되는 상황에서 백내장 수술이 크게 늘자 단속에 나선 것으로 풀이된다.

14일 손해보험협회에 따르면 지난해 16개 손보사들의 보험금 청구 중 의료자문 시행 건수는 총 5만8,855건으로 전년 동기(4만2,274건) 대비 39.2% 증가했다.

의료자문제도는 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 피보험자(소비자)의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 것을 말한다. 보험금 지급에 대한 판단이 모호할 경우 보험사들이 활용하고 있다.

손보사들이 전반적으로 보험심사 기준을 강화한 것은 실손보험 손해율이 크다고 판단하고 있어서다.

보험연구원에 따르면 1~4세대 실손보험의 위험손해율은 지난 2019년 133.9%를 기록한 데 이어 2020년 129.9%, 2021년 130.4%를 기록했다. 지난해도 상반기까지 127.9%를 기록하는 등 적자를 기록 중이다.

지난해 국내 손보사들이 지급한 실손보험금도 10조 9,335억원으로 사상 최대치를 경신했다. 이 중 도수치료가 1조 1,430억원, 백내장 수술이 7,082억원을 기록했다.

백내장 수술이 급증하기 시작한 2021년엔 백내장 수술 지급보험금이 9,514억원으로 1조원에 육박했다.

특히 백내장 관련 분쟁이 늘기 시작한 것은 지난해 6월부터다. 대법원은 피보험자가 다초점렌즈를 사용한 백내장 수술을 받은 후 보험회사에 실손보험금의 청구를 구한 사건에서 보험회사의 손을 들어주면서 분위기가 바뀐 것이다.

실손보험 가입자가 입원을 수반하는 치료를 받는 경우 약관이 정하는 바에 따라 고액의 실손보험금 청구가 가능한데, 대법원은 백내장 수술의 경우 입원이 필요 없는 간단한 수술이라고 판단했다.

보험사 측은 일반적으로 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰 내지 관리가 필요하거나 입원이 필요한 수술에 해당한다고 보기 어렵다고 주장했다. 이러한 주장을 서울고등법원이 받아들였고 대법원에서도 그대로 유지됐다.

실제 의료자문 후 실제로 보험금을 지급하지 않는 부지급 건수는 3,719건으로 전년 대비 175.6% 늘어났다.

업계는 도수치료, 백내장 수술, 체외충격파치료 등 비급여 치료에 대한 보험금이 과다 청구되고 있는 데다 새로운 비급여 항목이 지속적으로 늘고 있어 올해도 의료자문 건수가 줄지는 않을 것으로 보고 있다.

보험업계 관계자는 “백내장 관련 분쟁은 대법원 판결 이후 심사지침이 정립됨에 따라 최근들어 다소 진정된 상태”라면서도 “보험금 누수가 선량한 가입자들의 피해로 이어질 수 있는 만큼 보험사들은 의료자문을 통한 손해율 관리에 지속적으로 나설 것”이라고 말했다. 

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