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실손보험 미청구 빈번…“효율적 청구체계 필요”소액 보험금, 청구과정 번거로워
권유승 기자  |  kys@finomy.com
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승인 2018.10.07  12:00:30
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▲ 실손보험 피보험자의 치료목적 요양기관 방문 실태.<자료=보험연구원>

[현대경제신문 권유승 기자] 실손의료보험 미청구 사례가 빈번함에 따라 실손보험 청구절차 간소화 등 효율적인 청구체계를 도입해야 한다는 주장이 제기됐다.

7일 조용운 보험연구원 연구위원이 발간한 ‘실손의료보험금 미청구 실태 및 대책’ 보고서에 따르면 올 상반기 20세 이상 성인 남·녀 실손보험 가입률은 77.3%다. 20~50대 가입률은 80%가 넘어 70세 이상 고령자를 제외한 대다수 국민이 실손보험에 가입했다고 볼 수 있다.

실손보험금 청구 사유가 발생할 수 있는 피보험자의 의료이용도 활발한 것으로 나타났다.

보고서에 따르면 올 상반기 6개월 동안 20세 이상 피보험자의 치료목적 외래 방문 횟수는 100명당 95회, 약처방 방문 횟수는 100명당 98회다. 입원을 위한 요양기관 방문 횟수는 100명당 7회다.

그러나 실손보험 공제액을 초과한 본인부담진료비에 대해서 보험금을 청구하지 않은 건이 빈번하게 발생하고 있는 것으로 나타났다. 입원의 경우는 4.1%, 외래의 경우는 14.6%, 약처방의 경우는 20.5%가 미청구한 것으로 조사됐다.

미청구 원인으로는 청구과정이 번거롭고 보험금이 소액인 점 등이 거론된다.

실손보험은 피보험자가 의료서비스를 이용할 때마다 보험금 청구 사유가 발생하기 때문에 자동차 사고 등의 경우와 비교하면 빈번히 보험금을 청구해야 한다는 특징이 있다. 현재의 보험금 청구체계는 피보험자가 건건이 증빙서류를 준비해 청구해야하는 초창기 체계를 그대로 유지하고 있다.

요양기관과 보험회사의 증빙서류 처리업무 연계체계도 미흡한 것으로 알려졌다.

요양기관은 보유한 자료를 이용해 대다수 실손보험 환자에게 증빙서류를 종이문서로 발급하고 있다. 보험회사는 접수된 청구서류 및 증빙서류를 수작업으로 처리하고 요양기관과는 별개로 많은 데이터를 전자 입력하고 있는 실정이다.

조용운 보험연구원 연구위원은 “피보험자의 실손의료보험금 청구 건이 빈번히 발생함에도 수작업으로 청구가 이루어짐에 따라 불편함과 시간소모를 초래하고 있으므로 청구절차의 간소화가 필요하다”며 “전체 요양기관과 보험회사 간에 청구 절차가 간소화될 수 있도록 제도 개선도 필요하다”고 제언했다.

이어 “미청구 사례가 다수 발생하고 있는 것은 보험금이 소액이기 때문이므로 미청구 사례 발생을 방지하면서 효율적인 청구 체계의 도입이 필요하다”며 “청구 체계의 개선이 있더라도 체계 구축비용, 운용비용, 행정비용 등이 과도하게 소요된다면 바람직하지 않을 것”이라고 덧붙였다.

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