대법원 보험금 분쟁 판결서 보험사 승소
[현대경제신문 임대현 기자] 백내장 수술로 입원·퇴원 확인서를 발급받았더라도 무조건 입원 치료로 인정해야 하는 건 아니라는 대법원 판결이 나왔다.
21일 보험업계에 따르면 이번 판결이 향후 불필요한 과잉진료에 따른 실손보험의 보험금 누수를 일부 차단할 수 있는 바로미터가 될 것으로 기대된다.
지난 16일 대법원 민사2부는 A보험사가 백내장 수술을 받은 실손보험 가입자 B씨를 상대로 제기한 채무부존재확인 소송에서 원고 승소로 판결한 원심을 심리불속행 기각했다. 심리불속행이란 원심에 중대한 법령 위반 등 사유가 없는 경우 심리 없이 상고를 기각하는 제도다.
B씨는 앞서 지난 2019년 서울의 안과병원에서 노년성 백내장 진단 후 양쪽 눈에 대한 백내장 수술을 받았다.
그는 A보험사에 질병통원(외래·처방조제)과 상해질병입원 등을 보장하는 실손보험에 가입했다. B씨는 백내장 수술이 입원치료라고 주장했지만 보험사는 통원치료로 판단하고 B씨에 대한 소송에 나섰다.
당시 재판 1심의 경우 입원치료가 인정된다는 이유에서 B씨의 손을 들어줬고 2심은 통원치료로 보고 A보험사의 손을 각각 들어준 상황에서 대법원이 2심 판결에 문제가 없다며 원심판결을 유지한 것이다.
해당 보험은 입원 의료비는 가입금액 5,000만원 한도지만 통원치료의 경우 가입금액 25만원 한도에 불과하다. 이에 따라 A씨는 입원치료가 인정돼야만 비급여 항목 수술비 전액을 보험금으로 받을 수 있었으나 통원치료라는 법원 판단이 나오면서 받을 수 있는 보험금은 1일 25만원을 넘지 못하게 됐다.
B씨의 경우 진료기록부상 백내장 수술 준비부터 종료까지 2시간 남짓 걸렸는데, 입원 치료로 인정되기 위한 요건이 충족되지 않았다는 게 재판부 결론이다. 입원·퇴원 확인서가 발급됐더라도 실질적으로 봤을 때 최소 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰·관리 하에 치료받는 과정이 생략된 점 등이 고려됐다.
보험업계는 이번 판결에 환영하는 분위기다. 백내장은 도수치료와 함께 실손보험의 적자를 악화시키는 주범으로 지적돼왔다.
생명·손해보험협회 집계에 따르면 백내장 수술로 지급된 생·손보사의 실손보험금 지급액은 올해 1분기 4,570억원(잠정치)으로 역대 최대치를 기록했다. 이중 지난 3월 한 달간 지급된 보험금만 2,053억원으로 전체 실손보험금에서 차지하는 비중도 지난해 9%에서 17.4%로 껑충 뛰었다.
보험업계 관계자는 “최근 증상이 없는 환자에게도 수술을 권유하는 과잉진료가 늘어 백내장 수술에 대한 보험금 청구가 급증해왔다”며 “이번 판례로 불필요한 입원 치료 시술 권유 사례가 감소할 것으로 기대한다”고 말했다.