민원인들 “약관 뒤집고 보험금 지급 거절”
보험업계 “과잉진료 많아 재정 누수 심각”
[현대경제신문 임대현 기자] 백내장 수술의 보험금 지급 기준이 강화되면서 실손보험 가입자들의 불만이 커지고 있다. 보험업계는 백내장 과잉 진료에 따른 재정누수가 심각해 지급 심사 기준을 강화할 수 밖에 없다는 입장이다.
2일 보험업계에 따르면 대통령직 인수위원회 홈페이지의 ‘국민이 당선인에 바란다’ 코너에는 백내장 관련 민원이 3,000건 넘게 게시돼 있다. 이들은 보험사가 약관에 없는 자문동의서 동의를 요구하면서 정작 자문동의서에 서명하더라도 보험금이 지급되지 않았다고 주장했다.
실제 최근 보험사들의 백내장 수술 보험금 지급 기준은 갈수록 까다로워지고 있다. 이번 달부터 백내장 수술에 대한 실손보험금을 받으려면 세극등 현미경 검사로 백내장 진단을 받아야 한다. 금감원과 생명·보험협회, 대한안과의사회, 경찰 등이 공동으로 백내장 수술 보험사기 신고 포상제도 확대 운영 중이다.
민원에 언급된 보험사는 삼성화재, 현대해상, KB손해보험, 한화손해보험, 메리츠화재, DB손해보험, 롯데손해보험, 흥국화재 등 손해보험사뿐 아니라 삼성생명, 한화생명 등 생명보험사도 포함됐다.
한 민원인은 “지난 3월 대한안과학회 공인백내장 검사, 세극등현미경 검사로 3단계 진단받아 수술을 마쳤다”며 “보험사에서 요구하는 모든 입증서류와 필수도 아닌 세극등현미경 사진까지 모두 제출했는데 심사담당자가 자문동의서만 지급 기준이라고 한다"고 말했다.
또 다른 민원인 역시 “세극등 현미경 검사결과지를 포함한 보험사에서 요구하는 추가서류는 모두 제출했음에도 명확한 근거없이 의료자문동의서에 서명을 하지 않으니 지급할 수 없다고 주장한다”고 밝혔다.
업계는 백내장 관련 실손보험 청구가 급증하고 있어 지급 기준을 강화할 수밖에 없다는 입장이다. 손해보험사가 백내장수술에 지급한 실손보험 보험금은 2016년 779억원에서 2020년 6,480억원으로 8.3배 증가했다. 작년 보험금은 손해보험사와 생명보험사를 합쳐 1조원 넘게 지급됐을 것으로 관측된다.
올해 역시 상황은 마찬가지다. 금융감독원에 따르면 손해보험사들이 올해 지난 1월부터 3월 11일까지 70일간 지급한 백내장 수술보험금은 2,689억원, 전체 실손보험금 지급액에서 차지하는 비중은 2020년 6.8%, 2021년 6.9%, 올해 2월 12.4%로 급증했다.
보험업계 관계자는 “최근 몇 년간 실손보험 누적 적자가 10조원에 달하는 등 일부 병의원의 도덕적 해이가 심각한 상황”이라며 “과잉진료로 인한 보험금 누수는 선량한 가입자의 보험료 인상 요인으로 작용할 수 있는 만큼 지급 기준을 강화할 수 밖에 없다”고 말했다.